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各種書類一覧

当院書式一覧

Word 資料名
○ 様式1：臨床研究依頼書
○ 様式1-1：臨床研究再審査申請書
様式2：臨床研究審査結果通知書
○ 様式3：臨床研究実施計画変更申請書
○ 様式4：臨床研究実施状況報告書
○ 様式5：臨床研究終了（中止）報告書
○ 別紙：分担医師リスト

利益相反自己申告書

Word 資料名
○ 利益相反自己申告書

臨床研究審査依頼に係る自己チェックシート（任意）

シート 資料名
○ 臨床研究審査依頼に係る自己チェックシート

当院用雛形

Word 資料名
○ 研究計画書（雛型）
○ 同意説明文書（雛型）
○ オプトアウト資料（雛型）
受付時間 （診察開始8:30〜）
新患/8:10〜11:00　再来/8:10〜11:30
＊詳しくは各診療科案内の外来医師担当表をご確認ください。
休診日
土・日曜日、祝日、年末年始

〒802-8555
福岡県北九州市小倉北区浅野3丁目2-1