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当院書式一覧

Word 見本 資料名
○ 記載例 様式1：臨床研究依頼書
○ 様式2：臨床研究審査結果通知書
○ 様式3：臨床研究実施計画変更申請書
○ 様式4：臨床研究実施状況報告書
○ 様式5：臨床研究終了（中止）報告書
○ 様式6：重篤な有害事象に関する報告書
○ 別様式：重篤な有害事象に関する報告書（詳細記載用）
○ 様式7：予測できない重篤な有害事象報告
受付時間 （診察開始8:30〜）
新患/8:10〜11:00　再来/8:10〜11:30
＊詳しくは各診療科案内の外来医師担当表をご確認ください。
休診日
土・日曜日、祝日、年末年始

〒802-8555
福岡県北九州市小倉北区浅野3丁目2-1