ブレイン・ハート外来

左房の端っこにある左心耳は盲端になっており、非弁膜症性心房細動患者さんでの血栓の9割以上は左心耳に生じるとされます。抗凝固療法が難しい方では左心耳を閉鎖することで血栓形成を予防し、抗凝固療法を安全に中止できるようになります。

全身麻酔・透視・経食道心エコー図ガイド下に右大腿静脈からカテーテルを挿入して治療を行います。順調に進めば 30分前後で終了します。

原則としては抗凝固薬を中止して抗血小板剤は継続しますが、出血リスクに応じて柔軟に対応します。

術後には一定期間の抗血栓療法を行う必要があります。レジュメ(種類と期間)に関しては、出血リスクと梗塞リスクを天秤にかけて個別化して対応しております。

術後は通常のリスクであれば、4ヶ月後に再診し造影剤を用いたCTでの評価を行います。腎機能によっては1泊2日の入院経食道心エコーを行うこともありますが、以後は年に1回程度の通院で大きな検査はありません。

脳梗塞の予防としての効果は抗凝固療法の継続と同等程度とされていますので、抗凝固療法で特に困っていない方は、抗凝固療法以上の脳梗塞予防効果はありません。但し、抗凝固療法をおこなっているにも関わらず、脳梗塞を繰り返す際には、有効なこともありますので、ご相談ください。

日本循環器学会からの適正使用指針では、出血イベントとして入院での治療介入を要するもの、輸血を要する程度の貧血や脳出血などの医学的に重大な出血が大出血とされ、リスクスコアに関わらず適応となります。リスクスコアの出血傾向(HAS-BLEDスコアの”B”に当たる)では、大出血には該当しないものの、医学的に対応を要する(外来受診や血液検査を要する)ものが小出血とされます。貧血の存在も含みます。

点状出血のみでは出血カウントには含みませんが、抗凝固療法による出血傾向のために外来受診をして処置を行う程度では上記の小出血に含みます。

血痰も受診や休薬をを要するレベルの出血であれば、小出血に含みます。

血尿も受診や休薬をを要するレベルの出血であれば、小出血に含みます。

脳出血は既往であっても大出血に含まれますが、MRI検査の中で”微小出血(T2*強調画像)”と呼ばれるものや、脳梗塞に付随した出血性梗塞は出血イベントに含みません。

基準としては含みますが、例えば出血の原因が除去可能なもの(胃ポリープからの出血ですでに切除済み)か除去不可能なもの(大腸憩室出血)では医学的な重要度は異なります。実際には20年前の出血の単回のエピソードで最近困っていなければ、要相談となります。

将来的にはいつ出血性合併症を起こすかの予測は困難ではあるのですが、HAS-BLED 3点の患者さんの年間大出血発症リスクは 4%弱であり、10年での累積発症リスクなどを考慮すると、ハイリスクの方でも転ばぬ先の杖として適応があると考えます。

人工弁置換術の中で”機械弁”では、血栓弁の予防目的にワーファリン使用が推奨されており、LAACの適応にはなりません。生体弁置換術の術後3ヶ月以降であれば適応の可能性がありますが、僧帽弁狭窄症を基礎疾患とした場合には”弁膜症性心房細動“となるため、現在僧帽弁狭窄がなくても左房の著明な拡大を認めるケースが多く、適応としないこともあるためご相談ください。

脳出血既往の2次予防として高血圧のコントロールはもちろん大切です。但し、血圧コントロールを適切に行なったとしても微小出血などのハイリスクの方では再発率が高いのが現状です。最終的には患者様の年齢やADLとも相談となりますが、基本的にはLAACをお薦めいただけると考えております。

CHADS2 スコアの”H”は高血圧で良いのですが、HAS-BLEDスコアの”H”はコントロール不良の高血圧症(収縮期血圧 160mmHg以上)です。慢性腎臓病(CKD)患者さんでは健常腎機能患者さんと比較し、脳梗塞リスクが高いことが知られております。但し、CKD stage4以降ではNOACは慎重投与、stage 5では禁忌となり、ワーファリンへの切り替えが必要となります。現状ガイドラインではワーファリンによる出血リスクが高いこと、虚血性脳梗塞のリスクを減らすというエビデンスに乏しいため、脳梗塞2次予防・人工弁置換術後などの症例に限られております。血液透析患者さんに対するLAACはエビデンスに乏しいですが、有効と考えており、積極的に行なっておりますので、是非ご相談ください。

HAS-BLEDの”D”にNSAIDが含まれますが、定期内服が必要な病状であればカウントされます。一時的な内服であれば含みません。また、湿布などの外用薬は含まれません。

術前休薬のための左心耳閉鎖治療は、もともと左心耳閉鎖術の適応があること・その術式が比較的待機的に手術可能であることなどの条件があります。基本的には術後抗血栓療法がある程度の期間必要であり、術後45日程度経過を診る必要があるかと思います。過去に周術期の休薬で脳梗塞イベントを生じたなどの非常にハイリスクは症例では、検討されるかと思います。

WATCHMANのフレームはナイチノールという金属を使用しており、これはその他の生体内に植え込む多くのデバイスに使用されているものです。安全性に関しては問題ないものと認識しております。

基本的には植え込み後に医学的に問題がない場合には摘出や入れ替えなどの処置は必要ではありません。1回の治療で生涯を通じた脳塞栓予防効果が期待されます。

MRI撮影に関しての制限はありません。いつでも受けていただきます。