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市民公開講座

Lecture

市民公開講座
「知ってほしい心臓病のお話」

開催日：2025年2月15日（土）会場：下関市民会館

同時に2名まで申し込みができます。＊は必須項目です。

※メールアドレスをお持ちでない方は、往復ハガキに①講座名 ②氏名 ③住所 ④年齢 ⑤電話番号をご明記し下記までご郵送ください。
〒802-0001 北九州市小倉北区浅野3-2-1 「一般財団法人平成紫川会事務局」宛

参加者１の基本情報
氏名＊	姓　名　男性女性歳セイメイ＊「姓」は必ず入力してください。＊「名」は必ず入力してください。＊「セイ」は必ず入力してください。＊「メイ」は必ず入力してください。＊「性別」は必ず選択してください。＊「年齢」は半角数字で入力してください。
郵便番号＊	- ＊「郵便番号」は必ず入力してください。＊「郵便番号」は半角数字で入力してください。＊「郵便番号」は3桁と4桁で入力してください。
住所＊	＊「住所」は必ず入力してください。
電話番号＊	- - ＊「電話番号」は必ず入力してください。＊「電話番号」は半角数字で入力してください。＊「電話番号」は11文字以内で入力してください。
メールアドレス＊	＊携帯アドレス推奨。当日の受付は送信されたメールをご提示するだけで入場できます。＊「メールアドレス」は必ず入力してください。＊「メールアドレス」は正しい形式で入力してください。
メールアドレス（確認）＊	＊「メールアドレス（確認）」は必ず入力してください。＊メールアドレスが一致しません。

参加者２の基本情報
氏名	姓　名　男性女性歳セイメイ＊「姓」は必ず入力してください。＊「名」は必ず入力してください。＊「セイ」は必ず入力してください。＊「メイ」は必ず入力してください。＊「性別」は必ず選択してください。＊「年齢」は半角数字で入力してください。
住所について	参加者1と同じ ※参加者1と同じ場合は、郵便番号・住所の入力は必要ありません。
郵便番号	- ＊「郵便番号」は必ず入力してください。＊「郵便番号」は半角数字で入力してください。＊「郵便番号」は3桁と4桁で入力してください。
住所	＊「住所」は必ず入力してください。
電話番号	- - ＊「電話番号」は必ず入力してください。＊「電話番号」半角数字で入力してください。＊「電話番号」11文字以内で入力してください。
メールアドレス	＊「メールアドレス」は必ず入力してください。＊「メールアドレス」は正しい形式で入力してください。
メールアドレス（確認）	＊携帯アドレス推奨。当日の受付は送信されたメールをご提示するだけで入場できます。＊「メールアドレス（確認）」は必ず入力してください。＊メールアドレスが一致しません。

小倉記念病院からのお知らせ
小倉記念病院からのお知らせを希望しますか？	はいいいえ

受付時間（診察開始8:30～）: 新患/8:10～11:00　再来/8:10～11:30; ＊詳しくは各診療科案内の外来医師担当表をご確認ください。
休診日: 土・日曜日、祝日、年末年始

〒802-8555
福岡県北九州市小倉北区浅野3丁目2-1

093-511-2000（代表）