市民公開講座 Lecture 市民公開講座「知っておきたい乳がんのお話」 開催日:2024年6月22日(土)会場:小倉記念病院 4F講堂 同時に2名まで申し込みができます。*は必須項目です。 ※メールアドレスをお持ちでない方は、往復ハガキに①講座名 ②氏名 ③住所 ④年齢 ⑤電話番号をご明記し下記までご郵送ください。 〒802-0001 北九州市小倉北区浅野3-2-1 「一般財団法人平成紫川会 事務局」宛 参加者1の基本情報 氏名* 姓 名 男性 女性 歳 セイ メイ *「姓」は必ず入力してください。 *「名」は必ず入力してください。 *「セイ」は必ず入力してください。 *「メイ」は必ず入力してください。 *「性別」は必ず選択してください。 *「年齢」は半角数字で入力してください。 郵便番号* - 住所の自動入力 *「郵便番号」は必ず入力してください。 *「郵便番号」は半角数字で入力してください。 *「郵便番号」は3桁と4桁で入力してください。 住所* *「住所」は必ず入力してください。 電話番号* - - *「電話番号」は必ず入力してください。 *「電話番号」は半角数字で入力してください。 *「電話番号」は11文字以内で入力してください。 メールアドレス* *携帯アドレス推奨。当日の受付は送信されたメールをご提示するだけで入場できます。 *「メールアドレス」は必ず入力してください。 *「メールアドレス」は正しい形式で入力してください。 メールアドレス(確認)* *「メールアドレス(確認)」は必ず入力してください。 *メールアドレスが一致しません。 参加者2の基本情報 氏名 姓 名 男性 女性 歳 セイ メイ *「姓」は必ず入力してください。 *「名」は必ず入力してください。 *「セイ」は必ず入力してください。 *「メイ」は必ず入力してください。 *「性別」は必ず選択してください。 *「年齢」は半角数字で入力してください。 住所について 参加者1と同じ ※参加者1と同じ場合は、郵便番号・住所の入力は必要ありません。 郵便番号 - 住所の自動入力 *「郵便番号」は必ず入力してください。 *「郵便番号」は半角数字で入力してください。 *「郵便番号」は3桁と4桁で入力してください。 住所 *「住所」は必ず入力してください。 電話番号 - - *「電話番号」は必ず入力してください。 *「電話番号」半角数字で入力してください。 *「電話番号」11文字以内で入力してください。 メールアドレス *「メールアドレス」は必ず入力してください。 *「メールアドレス」は正しい形式で入力してください。 メールアドレス(確認) *携帯アドレス推奨。当日の受付は送信されたメールをご提示するだけで入場できます。 *「メールアドレス(確認)」は必ず入力してください。 *メールアドレスが一致しません。 小倉記念病院からのお知らせ 小倉記念病院からのお知らせを希望しますか? はい いいえ